Incident: Onderzoeksrapport HMNZS Manawanui

Samenvatting

Eind vorig jaar heb ik al even het "interim" - voorlopig rapport van het zinken van het HMNZS Manawanui behandeld. Nu is het finaal rapport beschikbaar. Even een opfrisser:

Op 5 oktober 2024 voer het schip surveys uit aan de Z-kant van Upolu, Samoa. De wind kwam uit richting 120° bij 20-25kts met seastate 3 en zicht op meer dan 10 nm. Om 1815 bevond het schip zich ongeveer 0,5nm ten Z van Sinalei Reef op koers 340° met 6 kts. Het schip stopte even met de survey omdat ze een Sb bocht gingen maken om binnen het surveygebied te blijven. Pogingen van de bemanning om de koers naar SB te wijzigen hadden geen effect. De OOW gaf het bevel "full astern". Dit order resulteerde er niet in dat het schip stopte, maar het schip begon te versnellen en hield een koers van ongeveer 340°. Het schip liep voor het eerst aan de grond rond 18:17:59 met een snelheid van ongeveer 10,7 knopen.

Track van de HMNZS Manawanui

Het schip legde nog eens 365 meter af voordat het strandde (onderweg raakt het de bodem ettelijke keren). De volledige controle over de voortstuwing werd pas ongeveer 10min later, om 18:27:40, herwonnen, toen de automatische piloot van het schip werd uitgeschakeld.

Vervolgens werden pogingen ondernomen om het schip van het rif te manoeuvreren. Dezen waren niet succesvol. Nadat het schip een zekere list begon te krijgen, werd het "abandon ship" bevel gegeven. De beslissing om het schip dan te verlaten was de juiste beslissing.

De beslissing om de generatoren van het schip na het verlaten van het schip te laten draaien, droeg ook bij aan het succesvolle evacuatie en voorkwam naar alle waarschijnlijkheid ernstige letsels of gewonden. Na het verlaten van het schip kreeg het schip te maken met een reeks catastrofale branden voordat het kapseisde en zonk. De brand werd waarschijnlijk veroorzaakt door elektrische circuits die beschadigd raakten in de stranding en kortsluiting gaven.

HMNZS Manawanui in brand

Oorzaken

Wat waren de oorzaken? Zoals steeds zijn er verschillende. De directe oorzaak van de stranding is vastgesteld als een reeks menselijke fouten in die zin dat het schip op koers naar land werd gezet en de automatische piloot niet werd uitgeschakeld om het schip in oostelijke richting te laten draaien. Door op de automatische piloot te blijven, hield het schip een koers van 340° aan, totdat het aan de grond liep en uiteindelijk strandde. De juiste eerste acties voor het falen van een azimuth voortstuwing werden niet geïnitieerd toen men zich realiseerde dat het schip niet reageerde op de geplande bocht. Men had onmiddellijk op handsturen moeten over gaan/ Maar goed, dit heeft natuurlijk ook oorzaken:

• TRAINING EN ERVARING: De planning en uitvoering van de surveytaak bleek ontoereikend te zijn. De planner was niet voldoende gekwalificeerd had geen voldoende navigatiekwalificaties en ervaring. Het brugpersoneel (OOW) bleek niet over de nodige kwalificaties te beschikken en ervaring met de voorstuwing (azimuth)

• OPERATIONAL RISK MANAGEMENT. De ORM-maatregelen die aan boord van het schip werden genomen, waren ontoereikend en de risico's in verband met de surveytaak werden niet voldoende geïdentificeerd, besproken en beperkt. De Risk Management "culture" bleek gebrekkig te zijn. De training in Risk Management binnen de marine blijkt ontoereikend en risico's worden niet goed begrepen. Sommige delen van de risicoprocedure zijn verwarrend en er worden risico's genomen zonder volledig inzicht te hebben in de effecten en/of gevolgen en wie verantwoordelijk is voor het nemen van specifieke actie. (EEN PROBLEEM BIJ VEEL MARINES!!)

• NAVIGATIE: er was geen navigatieplan voor de surveytaak in de ECPINS (Electronic Chart Position Indicating and Navigation System) van het schip geladen.

• OIP (Orders, Instructions, Procedures): Er bestonden aanzienlijke tekortkomingen in een breed scala van OIP in verband met het incident. Er werd een aantal overtredingen van bestaande OIP opgemerkt, waaronder het niet naleven van de NZ Manual of Navigation, het niet volgen van het ORM, het niet up-to-date houden van SOP's of ervoor zorgen dat er SOP's bestonden voor surveys. Tijdsdruk was van invloed op de manier waarop de survey werd uitgevoerd. De tijdsdruk had voorkomen kunnen worden als de taak goed was gepland. De paraatheid, de planning van de survey en de risicobeoordeling voor de surveytaak bleken ontoereikend te zijn. Dit valt volledig ten laste van het leiderschap aan boord. De rol van de surveysupervisor was niet duidelijk gedefinieerd. De supervisor had onvoldoende SA (Situational Awareness) en begrip van hoe het schip werkte om effectief toezicht te houden op de OOW. De supervisor had niet alle trainingen voor de azimuth-propulsie voltooid.

Timeline

Ok, dat was een kleine recap van de gebeurtenissen en de synopsis van de oorzaken. We gaan nu even naar de gesprekken en acties op de brug. Ik zal voornamelijk de tijden aangeven die relevant zijn voor de oorzaken die ik besprak in het eerste deel.

We starten valk voor de bewuste draai nr SB. De SUP is de survey supervisor, OOW is de Officer Of the Watch en de CO is de Commanding Officer. Initieel was de CO niet op de brug. Onderstaand kaartje opnieuw zodat je kan volgen in welke fase de orders en acties werden gegeven

18:06:20 Schip op de automatische piloot op basis van observatie dat de BB azimuth schroef 'voor en achter' is met de SB azimuth schroef manoeuvrerend om koers te houden. (1 pod zal gewoon recht blijven, terwijl 1 pod gebruikt wordt om te sturen)

18:11:13 Het schip veranderde van koers naar 340° op handsturen (men kan dit zien op de VDR omdat beide azipods gedraaid worden)

18:13:08 Schip terug op stuurautomaat (Autopilot - AP).

18:14:47 "demand" naar beide azipods om te draaien naar SB, maar de pods volgen niet en behouden in plaats daarvan de koers van 340°. "demand" is de VRAAG (door aan de azipod controls te draaien) om van koers te veranderen. De pods volgen niet omdat ze nog op AP staan.

Bridge layout HMNZS Manawanui

18:15:29 Vraag om de hoek van de pods te verhogen (sneller draaien van het schip - te vergelijken met grotere roerhoek) en toename van het vermogen (van 40% naar ongeveer 50%) toegepast op zowel pod 4 als 5.

18:15:53 Verhoogde hoek op pod 4 en 5 tot 90° en verhoging van het vermogen (van 50% naar 75%) gevraagd. (90° is HEEL VEEL voor azipods)

18:15:57 OOW tegen SUP “no steering to starboard.” 18:16:18 OOW tegen SUP “it’s not really doing what I want it to do.”

18:16:17 SUP zegt “thruster on” OOW vraagt opheldering “bow thruster? SUP bevestigt “yes.”

18:16:26 SUP zegt “let’s do it the other way” en zegt “use the environmentals.”

18:16:33 OOW opnieuw “it’s not really doing what I want it to do.”

18:16:34 dialoog tussen OOW en SUP: OOW“start thrusting astern?” SUP “yeah, let’s do it now.” SUP “come on.” OOW “yeah, it’s on full speed astern.”SUP “are you turning as well?” OOW “no, I’m trying to save the ship.”

18:16:43 Vraag naar Azipods 4 en 5 achteruit en vermogen tot 80%. Duidelijk verschil tussen gevraagde hoek tot werkelijke hoek, te zien op de instrumenten.

18:16:55 SUP intercom “CO requested on the bridge.”

18:16:58 OOW “it’s on full astern and it’s not stopping.”

18:17:00 100% vermogen gevraagd op azipod 4 en 5. Schip VERSNELT en blijft op voorligging 340°

18:17:03 OOW roept “emergency shutdown, emergency shutdown.”

TUSSENDOOR: Als je in AP staat, behoudt de AP de voorligging. Wat het vermogen betreft, komt de AP niet tussenbeide, dus in dit geval vroeg de OOW tot 100% vermogen, welke hij ook kreeg, maar de pods stonden nog gewoon om koers 340° aan te houden = VERSNELLEN ipv VERTRAGEN

18:17:17 OOW “anchors close up, anchors close up, the Ship is not stopping.”

18:17:18 SUP intercom “nautical emergency, nautical emergency, nautical emergency.”

18:17:20 CO komt op de brug. OOW rapporteert "full astern on and the ship is not stopping."

18:17:24 SUP intercom “let go three cables.” 18:17:32 CO vraagt “have we got any steerage way?” OOW “…haven’t got any steerage way, came full astern on both engines.”

18:17:53 CO vraagt “what speed have we got?” OOW “10 kts increasing and I’ve got fucking full astern here and nothing is happening.”

18:17:59 CO “turn instead of going astern.”

18:18:23 OOW adviseert CO dat hij emergency stop van de machines heeft gedaan. VDR geeft aan dat vermogen 0% wordt.

18:18:24 CO “so now we’ve got nothing.”

18:18:35 CO “so now we’ve got nothing, have we got anything, have we got bow thrusters?” OOW “we have bow thrusters Ma’am”; CO “see if we can thrust to port.”

In de volgende minuten wordt er gekeken of men propulsie kan krijgen, maar dit lukt niet. Het schip wordt op het rif gezet

18:25:00 CO “so from a command perspective I want to look and see if I can get a sea boat in the water so that if we have to abandon ship then I’ve already got something in the water.”

18:26:05 intercom “ship is at emergency stations.”

DAN EEN BELANGRIJKE CONVERSATIE:

“it was in auto and I didn’t realise Ma’am"

18:27:43 gesprek geregistreerd op VDR “it was in auto and I didn’t realise Ma’am ………cross off now.”

18:30:05 CO “…we have managed to get steering back, what I’m trying to do is get us off the reef……”

In de volgende minuten wordt er opnieuw getracht om van het rif te komen.

18:38:32 CO “can we also now start thinking about getting the PAN PAN out.”

18:43:20 CO geeft bevel MAYDAY uit te zenden op VHF16.

18:46:45 CO via intercom “prepare to abandon ship, prepare to abandon ship.”

18:47:15 stem die zegt “hands to liferaft stations.” CO “get the check off cards” stem antwoord “I’ve got the check off cards, your bag is ready to go Ma’am.”

18:47:24 CO via intercom “personnel are to get bottles of water, go to the toilet if they can and they are to get layers of clothing if able.”

18:48:40 Intercom “hands to liferaft stations, hands to liferaft stations.”

18:48:55 CO via intercom “…this is the Captain. This isn’t a great situation, however I have faith that you all know what you need to do. We’ll get to our liferaft stations, we’ll get in our liferafts and we‘ll survive this and then we’ll wait for help to arrive. Make sure that you can do what you can to prepare yourself for getting in that liferaft if that means getting extra clothes then do that. All personnel are to try to get to the loo before they get in the liferaft.”

18:50:10 CO tegen brugteam “let’s expedite leaving the ship, let’s expedite leaving the ship.” Het brugteam verlaat de brug, enkel CO blijft achter

18:54:12 CO roept “is anyone still up here….come on lets go.”

18:54:20 CO via intercom “away lifeboats, launch the lifeboats.”

18:55:00 Geen stemmen meer te horen op de VDR.

Belangrijk om te vermelden: De CO had geen training gekregen mbt Advanced Shiphandling, DP (dynamic positioning) (noch theorie, noch sim) en geen training mbt azipod voortstuwing. Ze had geen endorsement om CO te zijn van dit type schip. De OOW had ook geen enkele van bovenstaande trainingen afgewerkt (was ze wel begonnen). Idem voor de SUP. Dus noch de CO, OOW en SUP hadden de juiste training en bevoegdheid om met een schip met DP en azipod voortstuwing te varen. Het verslag van de rechtbank is nogal hevig gecensureerd, maar er worden een duidelijk gebrek aan leiderschap aangetoond van de CO en de OOW (evenals de XO) bij de dagelijkse operaties bij dit soort opdrachten. Een verzachtende factor is de tijdige en correcte beslissing om het schip te verlaten nadat bleek dat de stabiliteit van het schip niet meer voldoende was om drijvende te blijven.

Er wordt binnenkort disciplinaire acties verwacht van de NZ marine